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| 晉人社廳發〔2014〕62號、關于轉發《關于進一步加強基本醫療保險醫療服務監管的意見》的通知 |
| http://m.a4b5c3.cn 2014/11/4 來源：紅杰人力人才網 閱讀：4456次 |
山西省人力資源和社會保障廳
關于轉發《關于進一步加強基本醫療保險 醫療服務監管的意見》的通知 晉人社廳發〔2014〕62號 各市人力資源和社會保障局：
現將《人力資源社會保障部關于進一步加強基本醫療保險醫療服務監管的意見》（人社部發〔2014〕54號）轉發給你們，并結合我省實際情況，提出如下意見，請一并貫徹執行。
一、全面貫徹落實兩個監管文件。要認真落實人社部發〔2014〕54號和晉人社廳發〔2013〕95號文件，完善定點醫療機構服務協議，實行醫務人員積分管理，將醫保對醫療機構醫療服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管，規范醫務人員醫保服務行為，打擊欺詐騙�，F象，提高醫�；鹗褂每冃�，更好地保障參保人員權益。
二、加快完善醫保信息化系統建設。要在現有信息化基礎上，加快完善和推進醫保信息系統建設，抓緊建立為醫保服務的醫務人員信息庫、門診大病疾病庫，使用好省廳已經建立統一編碼的三個目錄庫。當前，要著力抓好醫務人員信息庫的建立。各級醫保經辦機構負責本轄區定點醫療機構醫務人員信息收集、核實、上傳，省醫保中心牽頭要在2015年底前建立起全省醫保醫務人員信息庫，并及時更新，為實行動態監管創造條件。
三、全面提升醫務人員醫保服務政策水平。要大力舉辦多層次、多形式的醫保政策、業務培訓，幫助定點醫療機構醫務人員及時、全面、準確掌握醫保政策和規定，以便依規提供醫保服務。對培訓合格的醫務人員要填寫發放《山西省醫療保險服務人員政策業務培訓記錄冊》，醫保經辦機構（或委托醫院）與持有《記錄冊》的醫務人員簽訂醫保服務協議。
四、加大查處醫保違法違規行為力度。要抓緊建立醫保醫療服務監控系統，建立監控規則，設置監控指標，規范監控標準，指定專人負責醫保費用數據分析，對有違規記錄或異常情況的醫務人員和舉報投訴的問題進行重點核實和查處。同時，拓寬社會監督途徑，通過組織專家評議、聘請社會監督員等方式，動員社會各方面力量參與醫保監督工作。要加強與公安、衛計、物價等部門的外部協作，建立醫保聯合反欺詐工作機制，積極協調相關部門開展聯動聯查聯處，加大對違規支付和套取、騙取醫�；鸬冗`法違規行為的打擊力度。對涉嫌構成犯罪的，移送公安機關。
五、認真履行工作職責，加強配合。各級醫保經辦機構負責定點醫療機構的日常監管職能，及時糾正醫療機構的違約行為，依規處置違規問題，督促其及時整改。經辦機構在改變與定點醫療機構或醫務人員的結算方式和終止協議時要采取必要措施保護參保人員合法權益。經辦機構對違規違紀醫療機構和人員追究違約責任的同時，要將情節嚴重、案情較大的事件及時報社會保險行政部門，由行政部門作出行政處罰等處理決定。涉及相關部門職責范圍的，應及時書面通知并移交相關部門處置，并按規定向上級部門報告。定點醫療機構或醫務人員對經辦機構作出的處置有爭議的，由同級社會保險行政部門協調處理；對同級社會保險行政部門協調處理結果不服的，按人社部發〔2014〕54號文件規定的爭議處理程序進行。
各級人社部門要建立健全內部協調機制，明確分工，加強配合，醫保經辦機構要及時向行政部門報送醫療服務異常情況，共享信息資源。各地要加強宣傳教育，及時向社會宣傳政策和打擊騙保、詐保案例，提高公民遵紀守法的自覺性，形成參�；颊吆侠砭歪t購藥、醫務人員依規提供服務，維護醫�；鸢踩�，確保社會公平穩定。
附件：人力資源社會保障部關于進一步加強基本醫療保險醫療服務監管的意見
2014年10月15日
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